反弹才是大多数减肥故事的最终归宿

   3.4‍‍‍‍知识分子The Intellectual

图源：电影《热辣滚烫》

撰文丨周叶斌

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随着电影《热辣滚烫》的热映，贾玲在一年多时间里减重100斤的事迹也被广为赞叹。在问完怎么减肥最快最有效之外，公众最为关注的应该就是减肥是否可持续，或者说，减肥的最终效果，是可维持的，还是会重回“巅峰”？

可能要让大多数人遗憾，从大量的研究来看，绝大多数减肥人士的最终归宿是反弹。不过，也有一些研究为如何促成可维持的体重控制提供了启发，或许在未来，我们也能为有控制体重需求的人，提供更有效、长久的减肥方案。

（一）肥胖是什么和什么是减肥？

讨论减肥的可持续性前，我们有必要先明确到底什么是肥胖，以及什么样的减肥具有健康意义。

我们考虑自己是否需要减肥时往往有很多主观因素，例如对体型外表不满意，或是发现最近体重有上升趋势等等，都会促使很多人开始寻找减肥方案。可是从真正的医学健康角度，减肥应该是针对肥胖症。

肥胖症有明确的医学定义，指人体内脂肪积累到了对健康有负面影响的程度。一般来说体脂比例男性超过25%，女性超过32%就属于是肥胖。这种脂肪的过度积累与很多健康风险有关，如更高的心血管疾病、糖尿病乃至多种癌症风险。

需要注意的是，肥胖症不是简单的体重偏高，而是脂肪积累。日常划分肥胖、超重的工具BMI，只是与体脂比例有一定相关性，并非是体脂比例的检测。

而以BMI划分肥胖时，欧美的标准是30，中国标准是28以上属于肥胖症，这一标准差别源于东亚人群在BMI相对其它族群低一些时也会出现健康问题风险上升。不到肥胖症标准，但BMI超过25属于超重，肥胖症的健康威胁较为明确，超重则证据矛盾较多。例如，美国疾控中心的研究人员分析美国死亡数据发现体重偏轻与肥胖均和更高的死亡风险相关，但超重却没有[1]。

需要对体重做干预时也存在具备临床意义的减重这一概念。尽管一些研究显示2-5%的减重对肥胖症患者来说也能带来降低心血管疾病风险的收益，可是对于绝大部分与肥胖相关的疾病，只有减重超过5%才能带来有实质意义的改善，这也促使包括FDA审核减肥药物标准在内，医学界普遍将5%作为体重干预的指标[2]。

因此，当我们对体重不满意，觉得需要减肥时，需要考虑自己是否真的肥胖，以及体重是否真的对自己的健康造成影响。尽管肥胖症日益成为严重的社会健康威胁，但具体到个人，很多人很可能并不需要对体重做干预。

（二）减肥难，保存“战果”更难

产生肥胖的基本原理很简单：人体摄入的能量大于支出，导致脂肪这一储能分子的过度积累。可是具体到某个个体的肥胖症，背后有着复杂的遗传、环境等多种因素相互作用。不过，多个国家的肥胖比例飞速上升，可以说从一个侧面证明了社会环境因素是当下肥胖症高起的主要原因。像美国从1999-2018年，20年间成年人肥胖比例从30.5%增加到42.4%[3]，人群的遗传背景（基因组）显然不可能在20年内发生剧变。

附图1. 美国1999-2018年成人肥胖与严重肥胖比例变化（来自引文3）

肥胖背后复杂的成因，尤其是个人很难改变的社会环境因素，使得减肥困难重重。类似贾玲减重100斤这类明星大幅减肥的新闻常会引起广泛热议，给人一种大幅度减肥很容易实现的错觉。可真实情况是能减少5%体重这个具有临床意义的标准并不简单。

减肥的手段大致可以分类三类，一类是生活方式改变，包括饮食控制、运动等，第二类是药物介入，如当下大热的减肥针司美格鲁肽等GLP-1药物，第三类则是以胃旁路手术为代表的减肥手术。当然，实践中常有不同手段的结合。

在GLP-1类药物出现前，几乎没有药物介入可以安全达到5%的FDA减肥药合格线，而生活方式改变，包括健身锻炼一般只能带来3-5%的减重效果[4]。减肥手术则适用人群较小。

因此，对于绝大多数人来说，减肥只会是较为有限的体重改善。而且可能让很多人泄气：即便是有限的减肥成果，也很难维持。

说到体重反弹，一个被广泛引用的例子是美国减肥真人秀节目the biggest loser的长期跟踪。2016年发表的一篇论文里，研究人员跟踪了14位参与上述减肥真人秀节目的选手6年，这些人参与真人秀节目时都属于BMI超过40的三级严重肥胖（平均为49.5），平均体脂比49.3%。30周的真人秀节目结束时，14人平均减重58.3千克，平均BMI为30.2，平均体脂比28.1%。可在6年后，平均体重反弹了41千克，平均BMI回到43.8，平均体脂比44.7%[5]。

也就是说，这些曾经做到极少数才能做到的大幅减肥的人，好不容易减掉的体重大部分都反弹回去了。

需要注意的是，不仅仅是这些大幅减重的极少数人会体重反弹，绝大多数减肥成功的人都会体重反弹。根据大量长期的减肥研究跟踪，生活方式介入的减肥，两年内平均体重反弹超过50%，5年反弹体重超过80%[6]。

附图2. 锻炼在内的各种减肥方式都面临极为普遍的反弹（引文6）

实际上，无论是生活方式干预，药物还是手术，一般都会出现6-9个月的体重降低阶段，接下来进入平台期，然后反弹；若是仅凭生活方式干预，大约只有15%的人能维持10%以上的减重效果[6]。

因此，体重反弹才是普遍现象，维持减肥胜利果实的是少数。如今的医学共识也是通过严格的干预手段，短期内获得减肥效果是可以普遍完成，但要长期维持极为困难。

（三）减肥神药：停药就反弹

如今谈到减肥几乎无法避开司美格鲁肽等GLP-1类药物。毕竟，被FDA批准用于肥胖症治疗的司美格鲁肽2.4mg版，在临床试验中取得了减重14.9%的惊人效果。理论上司美格鲁肽也可以做到持久的减重效果，例如2022年发表的一项临床试验显示使用该药的肥胖症患者在两年时间里都维持了15%左右的减重效果[8]。

附图3. 司美格鲁肽减肥效果可以长时间维持（引文8）

不过这种持久的减肥效果有一个大前提：持续用药。只要停药，体重反弹就会到来——这也已通过严格的三期临床试验证实。在一项临床试验中，肥胖症患者在使用司美格鲁肽20周后，一半继续用药，另一半停药，一年后，停药组平均体重反弹达三分之二[9]。

附图4. GLP-1类药物停药后就会发生反弹（引文9）

目前的三大减肥手段中，只有减肥手术可以普遍维持减肥效果。包括胃绕道手术、胃袖状切除术等在内的减肥手术，手术后大部分人可以长期保持15-30%的减肥效果[2]。例如一项跟踪总人数超过10万的研究显示，接受胃绕道手术的患者5年后平均减重22%，胃袖状切除术5年后平均减重16%，两类手术分别只有约4%和10%的人体重反弹到了手术前体重的5%以内[10]。其中胃绕道手术历史更久，有10年跟踪数据，平均减重20.2%。可减肥手术存在多种潜在副作用、并发症风险，只适用于小部分严重肥胖的人群。

（四）什么让反弹如此普遍？

是什么导致除了减肥手术外，两种主流减肥方法的反弹如此普遍？

司美格鲁肽等减肥药物的停药反弹原理清晰明了。GLP-1类药物通过降低人体的能量摄入达到减肥效果：司美格鲁肽模拟人体内天然存在的激素GLP-1，后者既可以作用于中枢神经系统抑制食欲，又可以延缓消化道排空，维持饱腹感。天然的GLP-1在摄食后由肠道细胞分泌，可以说是生物体对食物摄入的负反馈机制。可是GLP-1降解后，食欲抑制会自然解除。而司美格鲁肽停药后也会有同样的效果：用药者的食欲会恢复常态，能量摄入也会回归用药前的水平，因为能量摄入降低获得的减重效果当然会被“吃回来”。

但为什么基于生活方式干预，如控制饮食、运动，这些在很多人眼里更健康也更正统的减肥方法，也会遇到普遍反弹呢？

抛开导致肥胖的社会环境因素不会因个体曾经的减肥努力而消失外，生理机制上也有有多个原因让我们的身体更适合“长”回来[11]。

首先，导致肥胖的根本原理是人体摄入的能量高于支出，而从能量代谢角度看，减肥会导致人体的基础代谢率降低。一般来说体重更重的个体，基础代谢率会更高，但在减肥后，基础代谢率会显著下降，出现“代谢适应”的现象（metabolic adaptation），这也是减肥会出现平台期，不可能一直不断减的重要原因之一。不过减肥导致的代谢适应还有一个显著特征，那就是让减肥后的基础代谢率低于常人。例如两个BMI都是25的人，一个是一直如此，而另一个是从30减肥减下来的，后者的基础代谢率会低于前者。这意味着摄入同样的能量，后者会有更多能量富余，引发体重反弹。

在一些减肥研究中发现随着体重反弹，基础代谢率也会反弹，一般在两年左右恢复到基线水准[11]。但在前述the biggest loser跟踪研究里，即便是6年后，大部分受试者体重已经反弹到离基线差不多，他们的基础代谢率仍然显著低于减肥前，甚至低于真人秀刚结束，体重降低最多的时候[5]。这可能意味着短时间大幅度减重可能对代谢有更长期也更严重的负面影响。

其次，减肥后人体的一些激素变化更适合恢复体重。一些减肥的跟踪研究显示，肥胖症患者显著减重（超过5%）后，包括瘦素、GLP-1在内的诸多与食欲、代谢调节相关的激素都会出现长期下降[11]。而这些激素变化的总体效果是让人体更倾向于摄入、存储更多能量。

再者，一些研究显示减肥后，食物与中枢神经系统的奖励机制联系变得更紧密，也就是让人有更强的食欲[12]。而且相比那些天生的瘦子，原先的胖子在减肥后会更喜欢高糖高脂，能量密度更大的食物。

综合这些，再加上减肥也减不掉的社会环境因素，一切都让减肥后的反弹变得水到渠成。

（五）在反弹中寻找解药

看到这些普遍反弹的数据、人体机理，或许很多人会感到灰心：减肥难道真是西西弗斯的大石，用尽力气推动，也只会回归原点吗？倒也不必如此悲观。我们或许恰恰要在普遍的反弹中，才能找寻到维持健康体重的解药。

尽管减肥后体重反弹极为普遍，可另一方面，仍有差不多15%的人在生活方式介入后长期维持了10%以上的减重水平。不少研究人员都在通过比较这些少数的减肥“常胜将军”，寻找攻克肥胖症的答案。

如研究显示，长期自我检测体重与饮食、更多的体育锻炼，以及能自觉完成饮食控制与锻炼等因素，都与维持减肥效果有高度的正相关[13]。

随着司美格鲁肽的大红大紫，减肥领域包括药物在内的应用性研究也是显著升温。当下GLP-1减脂肪也减肌肉的弱点正是很多药物研发想要解决的问题。而减肥手术反弹较少背后的一些特点，如很少发生基础代谢率下降等，也为未来的减肥干预方案提供了重要启发。

不过已经非常明确的一点是：减肥应该是一个长期的过程。对绝大多数人而言，这不是为了拍一部电影的冲刺跑，而应该是漫长人生路上的健康选择。

更持久的减肥干预，带来的减重效果更显著，就算干预结束，效果维持也更久。比如英国一项基于商业减肥的研究比较短暂干预、12周减肥项目与52周减肥项目，受试者在项目结束后都遇到反弹，可是即便在5年后，52周项目仍然剩余有更多的减重效果[14]。

附图5. 更长期的干预，带来更大的减重幅度以及更长的维持时间（引文14）

其它研究也显示经常性的“随访”能维持减肥效果，减少甚至阻止反弹[6]。

当减肥100斤的标题充斥传媒时，或许恰恰在塑造比反弹更大的减肥障碍：不切实际的预期。美国的一些调查显示绝大多数参与减肥的人，预期的减肥幅度高达20-40%，甚至连家庭医生也有类似的预期[6]。

从群体水平看，饮食控制与运动，在最好的情况下，平均减重也只有5-10%。上述预期减肥手术尚有希望（仍会有一些人达不到如此好的效果），司美格鲁肽等神药都只能是一部分甚至是一小部分人“达标”。心比天高的结果是只有凤毛麟角的人会对减肥满意，反而打击长期坚持的积极性，导致更普遍的减肥失败或反弹。

其实过往临床试验反复证明，即便只是生活方式干预带来的小幅体重改善，也能有极为显著的健康收益。一项预防糖尿病的试验里，6个月减重7%后，尽管3年内受试者体重反弹50%，糖尿病风险仍然下降了58%[15]，另一项试验显示8年间减重6%，也能改善血糖血脂控制，减少药物使用，降低住院风险与医疗支出[16]。

保持合理的预期，愿意接受小幅改善，即使进步微弱，仍然坚持不懈，这才是不怕反弹的减肥方案吧。

 参考文献：

[1]https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/200731

[2]https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00325481.2022.2051366

[3]https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/overweight-obesity#trends

[4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7828878/

[5]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4989512/

[6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5764193/

[7]https://www.nature.com/articles/s42255-023-00864-1

[8]https://www.nature.com/articles/s41591-022-02026-4

[9]https://www.novomedlink.com/obesity/products/treatments/wegovy/efficacy-safety/clinical-trial-4-results.html

[10]https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/2021/12000/weight_outcomes_of_sleeve_gastrectomy_and_gastric.430.aspx

[11]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3901982/

[12]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031938408000723?via%3Dihub

[13]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7416131/

[14]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468266722002262

[15]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1370926/

[16]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4140155/

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